發生於10月21日的台鐵普悠瑪翻覆事故，
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，今天滿兩個月。行政院「1021鐵路事故行政調查小組」完成報告定稿，
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，公布問題改善建議，
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，從組織、設備、程序、人員及環境五個層面，
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，提出18項建議。在組織層面，
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，政院建議建立「安全第一」的運轉文化；在程序層面，
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，建立車輛故障排除的SOP（標準作業程序）。由政務委員張景森召集的行政院「台鐵總體檢專案小組」，
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，明天也將進行總結初步報告。交通部代理部長王國材表示，土木、機電、組織、營運等4個小組將提出報告，包括短期安全措施、長期組織改造等課題等，都會「大層面」討論。18項整體性改善建議將納入研處，避免類似慘痛事故再次發生。 針對普悠瑪事故的行政調查，行政院已於11月26日公布事故重要事實發現及事故原因，今天主要針對改善建議提出報告。此次事故，引發「準點」與「安全」孰重的討論，司機員在事故發生前「邊開邊修」，更令社會議論。媒體詢問，台鐵未來要建立「安全第一」的運轉文化，對於準點的要求有無改變？未來還會出現「邊開邊修」的問題？台鐵局長張政源表示，「安全最重要」，若跟準點來比，安全當然更重要；未來不會要求趕時間而犧牲安全，「一定要注意安全」；台鐵已成立專責單位「營運安全處」，專責營運安全與行車安全；另將比照航空公司及高鐵，建立SMS（安全管理系統），落實到每一個細節。至於司機員「邊開邊修」，張政源也說，未來故障通報都有SOP，也要求所有同仁務必遵照SOP處理；遇到走走停停或任何問題，「只要按照SOP，就不會出現大的問題」。今天報告中，有關整體性改善建議部分，分別以組織、設備、程序、人員及環境5個層面，提出18項建議。在組織層面，包括建立專責安全管理組織並導入SMS；檢討行控中心調度指揮體系與功能，建立安全第一的運轉文化；改變「運工機電」各行其事的組織文化與模式，有效整合營運維修介面；追蹤管考安全關鍵或危害事項預防改善措施執行成效（PDCA）。設備層面，包括建置現代化維修管理資訊系統（MMIS）；全面檢核普悠瑪列車主風泵檢修規定及故障排除作業程序；改善設備採購履約管理、驗收及保固作業，並妥善運用第三方獨立驗證與認證，協助確認設備功能；優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能，建立ATP隔離時列車自動限速運轉機制。程序層面，將全面推動規章程序ISO標準化；檢討車輛異常或故障通報、應變處置及運轉決策程序；建立車輛故障排除手冊；明定列車出庫檢查、異常處置及臨時檢修程序；檢討無線電通聯及車輛設備統一用語。人員層面，將提升第一線人員正確認識ATP系統功能及穩定；加強列車檢查、異常通報、故障排除及臨時檢修教育訓練，督促第一線人員據以落實；加強司機員運轉操作及執勤考核機制；強化濫用藥物檢驗；並應由交通部及法務部建立確認鐵路安全關鍵人員與毒品人口間關聯查核機制。設備層面，則將檢視全線小半徑及S型彎道，研擬線型改善方案。台鐵局長張政源表示，「安全最重要」，若跟準點來比，安全當然更重要。記者林河名／攝影 分享 facebook，